解读加拿大​关于新冠疫苗混合接种的建议

编者说明：加拿大国家免疫咨询委员会 (National Adversory Committee on Immunization, NACI) 是一个由专家组成的为加拿大公共卫生署 (PHAC) 提供相关科学建议的独立机构。加拿大过去及目前采取新冠疫苗接种方案很大程度上都是在该委员会建议的基础上制定的。 前不久针对新冠疫苗混合接种问题，该委员会提出若干建议及相关科学依据。因为这是大家普遍关心的重要问题，《北美华人健康》为此向大家介绍及解释。

一：　背景简介：

用不同类型或不同厂家生产的疫苗预防相同传染病的历史由来已久。比如，此前的甲型肝炎、单价乙型肝炎、流感、麻疹/腮腺炎/风疹 (MMR)、脑膜炎球菌结合疫苗和用于白喉类毒素、破伤风类毒素、百日咳、脊髓灰质炎和脊髓灰质炎等常规初级免疫系列的疫苗，系列中的不同疫苗产品的联合或交叉使用。　

加拿大目前所有授权的 COVID-19 疫苗的共同之处都是以 SARS-CoV-2 病毒的刺突蛋白作为抗原，比如mRNA（Pfizer-BioNTech，Moderna）和 Janssen 疫苗产生的刺突蛋白均是以其融合前的构象为基础。相关研究已表明，将腺病毒载体疫苗和 mRNA COVID-19 联合使用，会产生非常好的免疫应答反应。

与加拿大类似，一些欧洲国家也采取疫苗混合使用方法。特别是在出现与使用病毒载体疫苗引起的免疫性血栓性血小板减少症 (VITT) 风险的新证据之后，丹麦、芬兰、法国、德国、瑞典、挪威和西班牙均发布了指南，在完成一剂阿斯利康疫苗后，第二剂可以使用 mRNA 疫苗。

二：　NACI　评估新冠疫苗混合使用的方法

截至到 2021 年 5 月 26 日，NACI 对 mRNA 和腺体病毒载体 COVID-19 混合使用的安全性和免疫原性的现有科学证据进行了审查。此外，NACI 还审查了其它与疫苗接种的相关问题，如可接受性、伦理、公平和方案可行性。

三：不同新冠疫苗混合接种的科学依据

安全性（Safety)：国家免疫咨询委员会分别对来自英国、西班牙、和德国的三个相关研究进行了评估。结论：混合接种疫苗后产生的副作用与接种同类疫苗产生的副作用类似。因此，不存在额外的安全性问题。

免疫原性（Immunogenicity)：

这方面，咨询委员会使用的是来自，西班牙一项相关研究（ComiVacS)的直接证据。在阿斯利康疫苗后，第二剂接种辉瑞 疫苗后体液免疫反应增加。与基线时的免疫反应（代表第一剂的阿斯利康疫苗）相比，（间隔8周接种辉瑞疫苗）， 14 天增加了大约 80 倍；中和抗体滴度增加约45倍。（参考文献：#9，#10）

四：咨询委员会建议

1.  第一针接种mRNA 疫苗的情况

1）  如果条件允许，对于第一针接种mRNA 疫苗后，第二剂应使用同一品牌mRNA疫苗，即：辉瑞-辉瑞或莫德那-莫德那。 

2） 当相同的 mRNA COVID-19 疫苗产品不易获得或未知时，推荐用另一种 mRNA COVID-19 疫苗产品，即：辉瑞-莫德那 或 莫德那-辉瑞。在这种情况下，尽管第一次与第二次接种的不是同一品牌疫苗，也应被视为已完成完整的疫苗接种计划。。

2.  第一针接种阿斯利康 疫苗的情况

如果第一针接种的是阿斯利康疫苗，第二针可以继续是阿斯利康（包括在英国或印度生产的阿斯利康疫苗），也可接种mRNA疫苗（辉瑞或莫德那）。也就是说，以下三种情况都是可以接受的：阿斯利康/阿斯利康，阿斯利康/  辉瑞，阿斯利康/  莫德那。在这种情况下，以任何合任何一种组合均被视为完成完整的疫苗接种计划。

五：咨询委员会特别说明

1)  国家免疫咨询委员会以上建议是基于多因素考虑结果，包括 a)专家观点，b)目前有关混合接种免疫应答的科学依据及 c) 阿斯利康疫苗的副作用。

2）随着接种阿斯利康疫苗后出现的“疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT）”被确认，提供更安全有效的疫苗不仅合理，而且也有必要，另外这也会进一步鼓励大家接种疫苗的信心。截至到2021 年 5 月 12 日，加拿大公共卫生署 估计（（阿斯利康疫苗的第一剂）VITT 发生率为 1/83,000 剂。但随着调查的继续，估计这一比率可能还会进一步增高到1/55,000，这与英国目前的VITT发生率  1/60,000 分之一接近（接种的 1070 万第二剂中有 17 例VITT病例）。

3） 接种病毒载体 COVID-19 疫苗后出现静脉或动脉血栓形成并伴有血小板减少症的患者，不应再接受第二剂病毒载体 COVID-19 疫苗。

4）虽然许多国家不积极推荐混合 COVID-19 疫苗计划，但基本都认同加拿大目前的混合接种方案，并完成免疫计划对待。

5）目前没有关于 COVID-19 mRNA 疫苗互换性的数据。然而，因为不同的mRNA疫苗非常类似， 因此有理由相信，不同mRNA 疫苗直接交叉使用效果会很好，而且应该不存在安全性问题。

6）更多不同疫苗的交叉使用目前还没有很好的数据，咨询委员会将继续观察并及时通报。

六：更多需要急迫回答的问题

比如：

1）随着其它新冠疫苗的不断出现，（例如蛋白质亚单位疫苗）， 不同疫苗的混合接种的合理性及可行性还需进一步探索。

2） 对于目前已完成两剂阿斯利康疫苗接种者，是否需要 mRNA 加强剂量（第三剂）的接种有待进一步研究。

本文是对加拿大卫生部官网文章的摘要及编译，英文原文源于：

https://www.canada.ca/en/public-health/services/immunization/national-advisory-committee-on-immunization-naci/recommendations-use-covid-19-vaccines/rapid-response-interchangeability.html

如果与加拿大卫生部官网文章有出入，请以英文原文为准。

其它参考文献：

1. Public Health Agency of Canada (PHAC). Principles of vaccine interchangeability: Canadian Immunization Guide. In: Canadian Immunization Guide: Part 1 – Key Immunization Information [Internet]. Ottawa (ON): PHAC; 2016 Feb [cited 2021 May 30]. Available from: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-1-key-immunization-information/page-7-principles-vaccine-interchangeability.html.

2 Pollard AJ, Launay O, Lelievre JD, Lacabaratz C, Grande S, Goldstein N, et al. Safety and immunogenicity of a two-dose heterologous Ad26.ZEBOV and MVA-BN-Filo Ebola vaccine regimen in adults in Europe (EBOVAC2): a randomised, observer-blind, participant-blind, placebo-controlled, phase 2 trial. Lancet Infect Dis. 2021 Apr;21(4):493,506. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30476-X.

3 Shukarev G, Callendret B, Luhn K, Douoguih M, EBOVAC1 consortium. A two-dose heterologous prime-boost vaccine regimen eliciting sustained immune responses to Ebola Zaire could support a preventive strategy for future outbreaks. Hum Vaccin Immunother. 2017 Feb;13(2):266,270. doi: 10.1080/21645515.2017.1264755.

4：Top KA, Esteghamati A, Kervin M, Henaff L, Graham JE, MacDonald NE. Governing off-label vaccine use: An environmental scan of the Global National Immunization Technical Advisory Group Network. Vaccine. 2020 Jan 29;38(5):1089,1095. doi: 10.1016/j.vaccine.2019.11.033.

5：Neels P, Southern J, Abramson J, Duclos P, Hombach J, Marti M, et al. Off-label use of vaccines. Vaccine. 2017 Apr 25;35(18):2329,2337. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.02.056.

6：Ismail SJ, Langley JM, Harris TM, Warshawsky BF, Desai S, FarhangMehr M. Canada’s National Advisory Committee on Immunization (NACI): Evidence-based decision-making on vaccines and immunization. Vaccine. 2010;28:A58,63. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.02.035.

7：Ismail SJ, Hardy K, Tunis MC, Young K, Sicard N, Quach C. A framework for the systematic consideration of ethics, equity, feasibility, and acceptability in vaccine program recommendations. Vaccine. 2020 Aug 10;38(36):5861,5876. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.05.051.

8：Shaw RH, Stuart A, Greenland M, Liu X, Van-Tam JSN, Snape MD, et al. Heterologous prime-boost COVID-19 vaccination: initial reactogenicity data. Lancet. 2021 May 12. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01115-6.

9：Instituto de Salud Carlos III. El uso combinado de las vacunas de AstraZeneca y Pfizer contra el SARS-CoV-2 ofrece una potente respuesta inmunitaria [Internet]. Instituto de Salud Carlos III: Madrid; 2021 May 18 [cited 2021 May 30]. Available from: https://www.isciii.es/Noticias/Noticias/Paginas/Noticias/Presentaci%c3%b3n-resultados-preliminares-CombivacS.aspx.

10：Borobia AM, Carcas AJ, Pérez Olmeda MT, Castaño L, Jesús Bertrán M, García-Pérez J et al. Reactogenicity and immunogenicity of BNT162b2 in subjects having received a first dose of ChAdOx1s: Initial results of a randomised, adaptive, phase 2 trial (CombiVacS). SSRN Preprints. 2021 May 27. https://ssrn.com/abstract=3854768.

11：Hillus D, Tober-Lau P, Hastor H, Helbig ET, Lippert LJ, Thibeault C, et al. Reactogenicity of homologous and heterologous prime-boost immunisation with BNT162b2 and ChAdOx1-nCoV19: a prospective cohort study. medRxiv. 2021 May 22. doi: 10.1101/2021.05.19.21257334.

12：Kardani K, Bolhassani A, Shahbazi S. Prime-boost vaccine strategy against viral infections: Mechanisms and benefits. Vaccine. 2016 Jan 20;34(4):413,423. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.11.062.

13：Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Coronavirus vaccine – weekly summary of Yellow Card reporting [Internet]. London (United Kingdom): Department of Health and Social Care; 2021 May 27 [cited 2021 May 30]. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-vaccine-adverse-reactions/coronavirus-vaccine-summary-of-yellow-card-reporting.

14：Angus Reid Institute. Vaccine Vacillation: Confidence in AstraZeneca jumps amid increased eligibility; trust in Johnson & Johnson tumbles [Internet]. Vancouver (BC): Angus Reid Institute; 2021 Apr 26 [cited 2021 May 30]. Available from: https://angusreid.org/vaccine-astrazeneca-johnson/.

15：Corrin T, Baumeister A. Evergreen rapid review on COVID-19 vaccine knowledge, attitudes, and behaviors. Ottawa (ON): Public Health Agency of Canada, PHAC Emerging Science Group; 2021.