2021 年 11 月 25 日

强制性免疫接种:历史启示与当今现状

原文作者 Christine Ro, BBC:Mandatory vaccinations have been with us for centuries, quietly saving lives – and they’re often largely unopposed until something changes, 2021-10-31

编译:赵欣

北美华人健康编辑部说明:本文仅代表作者观点

几个世纪以来,强制性疫苗接种一直伴随着我们,悄悄地挽救生命——而且在发生变化之前,它们通常基本上无人反对。

对于美国华盛顿州的医疗中心(Virginia Mason Franciscan Health) 而言,2021年10月18日是清算的日子。十周前,该中心宣布将要求其所有员工在该日期之前接种Covid-19疫苗,以保护在医疗中心工作的人员及患者免受该疾病的侵害。鉴于医务人员短缺以及对疫苗接种的抵制影响了美国医疗体系的其他部门,这是一项潜在的风险要求。

不过,当10月18日到来时,还是有95% 的员工已经通过接种疫苗或获得豁免的批准而满足了要求。(另外5%——包括部分接种疫苗的员工——目前正在休行政假。)

Charleen Tachibana是一位在Virginia Mason度过了整个职业生涯的高级主管,她认为这种疫苗高接种率部分是因为“我们有着悠久的要求接种疫苗的历史……它基本上都已经常态化了”。

据报道,早在2004年,Virginia Mason就成为了第一个要求其所有员工每年都接种流感疫苗的医疗中心。政府还举办了聚焦小组和其他活动,包括一些小测验和聚会,以鼓励大家对新要求的讨论。事实证明,胡萝卜与大棒相结合的方法非常成功,Virginia Mason员工的流感疫苗接种率在两年内从 54% 飙升至 98%。

从那次经历中吸取的经验为推出冠状病毒疫苗要求提供了依据。 一方面是确保工作人员尽可能方便地接受疫苗接种。 另一方面则高度关注与新要求相关的沟通问题,包括信息会议和多种语言的文件。

“我们不会掉以轻心,”Tachibana 说。“当有如此明确的科学证明时——当疫苗被证明是安全的且高度有效时——我们已经向前推进了这些。”

正如弗吉尼亚·梅森 (Virginia Mason) 的经验所表明的那样,强制接种疫苗是保护公众健康的有力工具。但它也可能会备受争议。在某些方面,对当前 Covid-19 疫苗接种要求的态度反映了前几个世纪的模式,因此了解强制疫苗接种的历史教训非常重要。

强制性疫苗接种的先例

在17世纪,中国医生发现将牛痘涂在伤口上时,可以产生出对一种更危险的感染的免疫力,那就是天花。 随着这项技术在全球范围内传播,最终,一些领导人强制要求进行接种。例如,在美国独立战争期间,1777年,乔治·华盛顿将军要求所有军队都接种天花疫苗。

疫苗护照已经使用了几十年——许多国家坚持要求在旅客入境前强制接种黄热病等疾病的疫苗(图片来源:Alamy)

1796年英国医生爱德华·詹纳 (Edward Jenner) 开发出一种天花疫苗后,这种接种就被更复杂的疫苗和接种方式所取代。仅仅几年后,强制接种就开始了。 1806 年,现今意大利卢卡和皮翁比诺的统治者艾丽莎·波拿巴(拿破仑的姐妹)下令为新生儿和成人接种疫苗。

另一个里程碑发生在1853年,当时英格兰和威尔士的强制接种疫苗法案要求新生儿必须接种天花疫苗。

尽管一些疫苗(如脊髓灰质炎疫苗)最初很受欢迎,但一个明显的模式是随着时间的推移,公众逐渐习惯了特定的疫苗接种要求,然后又会有人对某种新疫苗感到恐慌。

“自1970年代后期以来,美国就已经制定了疫苗接种规定,”疫苗联盟 Gavi 的儿科医生和医学流行病学家 Lee Hampton汉普顿这样说。而意大利则要求儿童接种针对一系列病原体的相关疫苗,如乙型肝炎、白喉、百日咳、脊髓灰质炎病毒、破伤风、b型流感嗜血杆菌、麻疹、腮腺炎、风疹和水痘。

根据汉普顿的说法,“强制本身并未真正带来什么问题。但在这些类环境中,随着时间的推移,当被强制的内容改变时,情况也会随之改变。”例如,这种情况可见于既往针对乙型肝炎、炭疽以及现在的 Covid-19的疫苗接种新要求。

现在,在某些情况下需要接种疫苗才能上学(例如,斯洛文尼亚的乙肝)、进行器官移植(英国的某些地区对肾移植提出的要求)、甚至才能保留对儿童的监护权——这是意大利的一个更为极端的例子。而对违规者的惩罚通常是教育或经济方面的。

汉普顿表示,疫苗强制要求在高收入国家尤为常见。这也往往与政府风格有关,“政府越专制,就越有可能强制执行疫苗接种”。这可能并不奇怪,因为这种政府风格更容易实施新规则,包括那些符合公共利益的规则(在疫苗的情况下)

例如,冈比亚在2007年的专制统治时期(以及免疫覆盖率下降之后)强制要求儿童进行免疫接种。然而,在紧急情况下,强制接种疫苗在民主国家也很常见,例如在疫情期间——美国纽约州在2009年猪流感大流行期间暂时对医护人员强制接种流感疫苗。

依良心拒绝的后遗症

几个世纪以来,人们对用于制造疫苗的成分提出了一些反对意见。某些疫苗包含少量动物产品,例如角鲨烯,一种来自鲨鱼肝脏的油。脊髓灰质炎疫苗以前使用来自猴肾的细胞。这些类型的成分导致了一些素食主义者的反对。

伊莉莎·波拿巴 (Elisa Bonaparte) 向她在 19 世纪初统治的意大利(当时是法国)领土引入了强制接种天花疫苗(图片来源:Alamy)

早期的天花疫苗涉及取自小牛水泡的牛痘淋巴液。对于维多利亚时代英国一部分日益增长的素食主义者和反活体解剖运动来说,这是令人反感的。

据目前正在邓迪大学撰写该主题博士论文的西尔维娅·瓦伦丁Sylvia Valentine表示,这些疫苗反对者有多种原因。 “一些非新教教派认为人体不应被动物材料污染,”瓦伦丁解释道,“反活体解剖运动也与反疫苗者有关,许多反对者也‘反’许多其他事情,包括国家干预他们的生活。反活体解剖者会反对用于生产小牛血清的方法——老实说,这更可怕,且涉及到动物福利。”

猪的组织也让一些穆斯林担心某些疫苗是否是清真的——比如,一旦他们将猪源衍生性明胶作为稳定剂。这就对2018 年印度尼西亚的麻疹疫苗接种提出了挑战。最近,印度尼西亚的穆斯林神职人员宣布Covid-19疫苗是允许的,而Covid-19疫苗制造商则表示这些疫苗不含猪肉产品。一些犹太教权威者还坚持认为,含有猪肉衍生成分的非口服疫苗应该没有问题。

另一个有争议的是几十年前合法堕胎后的胎儿细胞系。这些细胞系继续被用于一些疫苗的测试和其他疫苗的开发。不管怎样吧,梵蒂冈已宣布冠状病毒疫苗“在道德上可以接受”。

虽然教派和个人之间会有分歧,特别是在宗教高度分权的地方(比如在美国福音派中),但没有哪个既定宗教禁止接种疫苗。

事实上,纵观历史,宗教官员在鼓励和实施疫苗接种方面是发挥了重要作用的。毕竟,保护信徒的健康符合他们的利益。

除了精神层面的反对者,还有一长串劳工激进主义与疫苗反对有关。在维多利亚时代,一些英国雇主提出强制接种天花疫苗的要求,这极有可能影响到工人阶级,从而受到了尤其是工人阶级的抵制。工会一直是有组织性反对的重要来源(包括2004年,护士工会在弗吉尼亚梅森医疗中心挑战流感疫苗要求)。

从1898年起,英国允许出于良知而反对强制接种疫苗。然而,直到1907年,这些豁免才变得相对容易得到——终于扩大到所有出生者的四分之一。

在美国大多数州和几个欧洲国家,如捷克共和国,儿童接种疫苗是强制性的(图片来源:Alamy)

犹他大学人体历史学家纳贾·杜巴赫 (Nadja Durbach) 认为,尽管今天少数反疫苗者非常直言不讳,但“维多利亚时代的反疫苗运动规模要大得多”。 “它比今天的反疫苗接种主义更主流。在疫苗接种科学方面有更多的未知数,并且由于缺乏卫生设施,这意味着该过程很容易导致感染。”

在疫苗抗议上,当今和历史之间仍然存在相似之处。 Anti-vaxx 的雕像甚至偶尔还会在一些地方继续燃烧,例如今年5月在美国犹他州。但一个不同之处在于,维多利亚时代的抗议活动中偶尔会出现狂欢节般的气氛。正如杜巴赫所写的那样:“一场反疫苗接种示威中常常会有新出狱的反疫苗囚犯参加,他们通常仍身着囚服,坐在一辆装饰着丝带和横幅的手推车上并伴随着铜管乐队的伴奏”。

推动与说服

天花疫苗的强制接种于1947年在英国结束,当时出现了以说服教育为主的选择性疫苗接种(例如针对白喉)的更广泛趋势。然而,正如我们现在看到的Covid-19和天花一样,疫苗接种的要求确实增加了接种率。例如,当法国要求2018年之后出生的儿童接种 11 种针对潜在致命疾病的儿童疫苗时,完全接种疫苗的儿童人数比前几年显著增加。

如果仔细选择,则毫无疑问强制接种疫苗可以挽救生命。例如,一项研究发现,与流感疫苗接种率较低的医院相比,医护人员在流感疫苗接种率较高的医院中死亡的可能性要低得多(死亡率约为 13.6% VS 22.4%),尽管患者的病毒感染率有可能相同。

另一项欧洲研究还发现,在强制接种麻疹疫苗且没有非医学性豁免的国家,麻疹发病率比没有强制接种的国家低 86%。

一种常见的紧张关系则存在于会增加敌意的义务性接种与会增加传播机率的自愿性接种之间。一些健康专家对强制接种疫苗感到紧张,因为从长远来看,这些政策可能会削弱对医疗机构的信任。例如,疫苗强制令在巴西引发了暴力骚乱,并可能促成了整个欧洲的轰轰烈烈的反疫苗运动。

在世界上疫苗犹豫的热点之一法国,卫生部试图通过在义务中加入更广泛的努力来建立信任以减少义务接种的极端影响。这导致了疫苗覆盖率的提高,尽管相当一部分人仍然对疫苗犹豫不决——这表明继续调整态度以加强医疗机构与公众之间关系的重要性。

然而,并不是每个人都认为存在什么“强制”——有一种观点认为,许多所谓的强制接种疫苗其实并不是完全的强制,因为人们通常可以在某些特定情况下选择退出,例如出于宗教背景。而执法也可能很松散甚至压根儿不存在。

强制接种疫苗可以挽救生命,但在可能的情况下,说服通常被认为更可取(图片来源:Alamy)

胁迫性疫苗接种——包括通过武力或恐吓来强制接种疫苗——是不同的。尽管增加疫苗接种有好处,但人们一致认为应该避免这种策略。然而,据人权观察研究员王亚秋称某国大部分地区正在使用包括骚扰和间谍在内的胁迫手段。王解释说,这不一定是官方的国家政策。但中央政府对地方政府发布了严格的疫苗接种配额,例如2021年9月的指导方针,要求为至少90%的儿童接种疫苗。“这种中央政府的配额/法令提高了疫苗接种率,但有时这会导致地方层面的胁迫性疫苗接种,”王说。

即使不使用武力,对不遵守规定者的某些处罚也可能适得其反——例如,对那些已经发现很难请假外出或难以前往接种地点的人征收高额费用。这是19世纪蚕农之间争论的一个焦点,今天仍然是一些尚未接种疫苗的人的难处。

根据汉普顿的说法,疫苗接种强制令是“需要谨慎使用的东西”,执法力度应尽可能降到最低。使用它们的条件应包括“存在危及生命的疾病,特别是高度传染性的危及生命的疾病,以及安全和有效的干预措施可以减少该疾病的传播。这通常是一个很好的组合。

他补充说:“这有助于我们为Covid-19疫苗提供非常平衡的安全。”他仍然乐观地认为,尽管面临反对,疫苗接种规定将继续是一种保护人群的有效方式。

“如能谨慎且明智的使用,这些强制令的好处将超过危害,”他说。这是否足以说服怀疑论者呢?我们还是拭目以待吧。